Chị Thương, một bệnh nhân ở Đồng Nai, phát hiện mình mắc suy thận mạn tính giai đoạn 3, kèm theo các bệnh nền như tăng huyết áp, nghi ngờ đái tháo đường và rối loạn mỡ máu tại Bệnh viện Bình Dân. Sau ba tháng điều trị nội khoa nhưng không thấy chuyển biến, chị đến Bệnh viện Chợ Rẫy để kiểm tra lại và nhận kết quả tương tự. Bác sĩ yêu cầu nhập viện để sinh thiết thận, tìm nguyên nhân bệnh.
Do các lần khám trái tuyến không được bảo hiểm y tế (BHYT) chi trả, khiến chị tốn hơn 15 triệu đồng, chị quay về bệnh viện ban đầu ở Đồng Nai để xin giấy chuyển tuyến lên Chợ Rẫy. Nhờ tình trạng bệnh phức tạp và nhiều bệnh nền, bệnh viện địa phương đồng ý chuyển tuyến, giúp chị được BHYT chi trả theo đúng quy định. Từ đó, viện phí của chị giảm đáng kể, chỉ còn vài trăm nghìn đồng mỗi lần khám.
Chị Thương chia sẻ: “Tôi phải sống chung với bệnh mạn tính lâu dài, hàng tháng đều phải tái khám. May mắn là giờ đã chuyển tuyến và được BHYT thanh toán đúng tuyến, nên gánh nặng chi phí đã giảm bớt rất nhiều.”
Bác sĩ Trần Văn Khanh, Giám đốc Bệnh viện Lê Văn Thịnh (TP.HCM), giải thích rằng BHYT được xem là “trái tuyến” khi người có thẻ tự ý đi khám, chữa bệnh không đúng cơ sở đăng ký ban đầu và không có giấy chuyển tuyến theo quy định. Việc khám, chữa bệnh trái tuyến có thể dẫn đến giảm mức hưởng hoặc không được thanh toán, đặc biệt là đối với khám bệnh ngoại trú.
Luật Khám bệnh, chữa bệnh mới, có hiệu lực từ ngày 1/1/2025, sẽ thay đổi hệ thống khám, chữa bệnh thành 3 cấp chuyên môn: ban đầu, cơ bản và chuyên sâu, thay vì 4 tuyến như hiện tại (trung ương, tỉnh, huyện, xã). Tùy thuộc vào từng cấp, bệnh nhân sẽ có những quyền lợi khác nhau về mức chi trả BHYT.
Tuy nhiên, trong một số trường hợp, người bệnh vẫn được hưởng quyền lợi như đúng tuyến, ngay cả khi tự đến khám, chữa bệnh khác nơi đăng ký ban đầu. Điều này áp dụng khi cấp cứu tại bất kỳ cơ sở y tế nào, hoặc khám, chữa bệnh nội trú tại cơ sở có BHYT cấp cơ bản trên toàn quốc. Ngoài ra, việc khám, chữa bệnh tại bất kỳ cơ sở nào có BHYT cấp cơ bản, cấp chuyên sâu trước ngày 1/1/2025 đã được xác định là tuyến huyện cũng được hưởng quyền lợi này. Ví dụ, tại Bệnh viện Lê Văn Thịnh, tất cả bệnh nhân đều được thông tuyến và hưởng BHYT như đúng tuyến.

Người đang công tác, học tập hoặc tạm trú ở địa phương khác dưới 12 tháng, khi khám, chữa bệnh tại cơ sở y tế cùng tuyến hoặc tương đương nơi đăng ký ban đầu, cũng được hưởng quyền lợi tương tự. Trước đây, người đến tỉnh khác công tác và khám, chữa bệnh BHYT thường không được thanh toán do không khám tại đơn vị đăng ký ban đầu, gây nhiều khó khăn và thiệt thòi.
Ngoài ra, người khám tại cơ sở y tế cấp ban đầu (trạm y tế, phòng khám quân dân y, trung tâm y tế cấp huyện có hoạt động khám chữa bệnh…) hoặc điều trị nội trú tại cơ sở y tế cấp cơ bản cũng được hưởng 100% mức hưởng BHYT. Người dân tộc thiểu số và người thuộc hộ nghèo sinh sống tại vùng kinh tế – xã hội khó khăn, đặc biệt khó khăn, cũng như người sinh sống tại xã đảo, huyện đảo, khi điều trị nội trú tại tuyến chuyên sâu cũng được hưởng 100% mức hưởng BHYT.

Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật BHYT, có hiệu lực từ ngày 1/7, cũng quy định bệnh nhân được hưởng 100% mức hưởng khi khám, chữa bệnh tại cơ sở cấp cơ bản hoặc cấp chuyên sâu đối với một số bệnh hiếm, bệnh hiểm nghèo, hoặc bệnh cần phẫu thuật hoặc sử dụng kỹ thuật cao theo quy định, bao gồm 62 loại bệnh. Người mắc các bệnh này khi được chẩn đoán ở cấp ban đầu có thể đến thẳng cơ sở chuyên sâu khám, chữa bệnh mà không cần giấy chuyển viện. Nếu tự đi khám tại cấp chuyên sâu và được chẩn đoán mắc các bệnh trên, quyền lợi BHYT cũng được áp dụng ngay từ lần khám đầu tiên.
Tuy nhiên, nếu tự ý đi khám, chữa bệnh trái tuyến tại bệnh viện cấp chuyên sâu mà không thuộc các trường hợp ưu tiên, người bệnh gần như không được thanh toán chi phí điều trị ngoại trú. Trong trường hợp nhập viện điều trị nội trú, nhóm này thường chỉ được chi trả 40% mức hưởng BHYT đối với các loại thuốc, vật tư y tế hoặc dịch vụ nằm trong danh mục bảo hiểm.
Các bác sĩ khuyến cáo rằng, đối với các bệnh nhẹ, người dân nên khám ở tuyến dưới trước để được hưởng đầy đủ quyền lợi. Nếu bệnh vượt quá khả năng điều trị, bác sĩ sẽ làm giấy chuyển tuyến lên tuyến trên, giúp bệnh nhân đến bệnh viện tuyến tỉnh hoặc trung ương vẫn được tính là đúng tuyến và hưởng mức bảo hiểm tối đa. Trong trường hợp khẩn cấp (mất ý thức, đau dữ dội, tai nạn…), người bệnh có thể được đưa đến bất kỳ cơ sở y tế nào gần nhất và vẫn được BHYT chi trả 100% mức hưởng.
Admin
Nguồn: VnExpress